Можно ли контролировать ошибки работников?

Сначала разберемся, что такое осознанные действия и действия «на автомате»:

🧠 Осознанные – когда Вы учитесь играть на пианино и перед каждым нажатием клавиши думаете, куда нацелить свой палец.

🤖 На автомате – когда Вы в совершенстве научились играть Полет Шмеля и параллельно можете обсуждать погоду за окном.

Каждый день медсестра раскладывает препараты. 1000 раз – правильно, но на 1001 –ошибается и кладет не тому пациенту (промах).

Или врач отпускает пациента с нераспознанным инфарктом миокарда домой, совершая диагностическую ошибку (просчет).

И промахи, и просчеты являются непреднамеренными. Одни связаны с ошибками действий «на автомате», когда нас отвлекли или мы перегружены. Другие – с ошибками выбора, когда мы размышляли осознанно, но недостаток информации, опыта или правил вызвали неправильное решение.

Показатель «кол-во ошибок на одно действие» (errors per action) привел нас к современной стратегии повышения безопасности – максимально автоматизировать рутинные практики и исключить человеческий фактор.

При этом, лишь медики совмещают в своей каждодневной практике сразу три типа действий: осознанные, действия “на автомате” и, параллельно, коммуникацию с пациентами.

В традиционной школе всё внимание уделяется формированию клинического мышления (исключению просчетов), и до недавнего времени игнорировался риск автоматизированного поведения (сама вероятность промахов) и важность человеческого взаимодействия.

🙆 Нужно принять, что промахи неизбежны и нет смысла после ошибки медсестры говорить ей: «Будь аккуратнее, иначе уволю». Даже если бы она очень старалась, без дополнительных мер обеспечения безопасности (красная кепка, стандартизация рабочего места, оценка её загрузки и пр) ошибка случится снова, через n кол-во раз. Потому что, как говорил Дж.Ризон: «Ошибки непреднамеренны. Руководству очень трудно контролировать то, что люди изначально не намеревались делать».